得了带状疱疹，究竟应吃几片药？
The following article is from 南方周末 Author 马肃平
打开国家药监局官网，输入关键词伐昔洛韦，包括原料药在内共有82个产品获批。说明书“用法用量”一栏大多以低剂量治疗为主，只有三家药厂的3个产品和国际接轨，在说明书中明确高剂量治疗。
低剂量的原因在于，早期国内厂家没有将带状疱疹和单纯疱疹区分开来。诡异的是，24年里，大多数国产伐昔洛韦厂家一直将错就错，用治疗生殖器疱疹的剂量治疗带状疱疹。
国内的药品说明书没能和国际标准接轨，带状疱疹并不是个例。近10年间，鲜有药企主动修改药品说明书，大多数是国家监管部门要求企业修改。
82个获批产品，仅有3个明确高剂量
伐昔洛韦是治疗带状疱疹最常见的一种抗病毒药物。打开国家药监局官网，输入关键词伐昔洛韦，包括原料药在内共有82个产品获批，剂型包括片剂、缓释剂、胶囊、分散片，大致有0.15克、0.3克和0.5克三种规格。
说明书的“用法用量”一栏基本可分为两种，大多是低剂量治疗，即一次0.3克，一日2次，连续服药10天。南方周末记者发现，只有三家药厂——国内的丽珠集团、广东百科制药和进口的葛兰素史克的3个产品和国际接轨，在说明书中明确高剂量治疗，即1次1克，每日3次，疗程7天。
“我得了带状疱疹，究竟该吃几片伐昔洛韦？”在各大论坛和社交媒体上，有类似疑惑的患者比比皆是。
这让临床一线直面患者的皮肤科医生尴尬不已。皮肤病是最适合网络咨询的病种，患者买到的伐昔洛韦，规格往往五花八门，如果买到了0.15克的那种，皮肤科医生方锐华总会在网上额外叮嘱：要吃到每次1克、一天3次的剂量才够。病人最常见的反应是不解，“说明书明明写的是一次0.3克，一天2次，为什么你不按说明书来？”
作为广州市第一人民医院皮肤科主任，方锐华早在2012年就发表论文，关注伐昔洛韦的规范化使用问题。她告诉南方周末记者，每次给患者开伐昔洛韦都要费尽口舌解释，“沟通成本极大”。
进口伐昔洛韦是不少医生的首选，因为用法剂量和国际接轨。也有医院没有采购进口药，一些医生只能拿出国际指南和文献，无奈地向患者解释加量用药的必要性，“基层地区，很多又是老年人，哪里听得懂这些？”
解释加量用药是小事，医生们更担心沟通不畅而引发医患纠纷。林小清所在的福建医科大学附属第一医院闽南分医院皮肤科，采购的伐昔洛韦缓释片（商品名阿迈新）由四川科伦药业生产。说明书推荐口服一天一片，每片0.6克。
林小清告诉南方周末记者，阿迈新每盒3片，药价约50元。如果按照每天3克的国际标准剂量，相当于每天要吃5片，光药费就要近100元，“如果沟通不好，病人会觉得医生没医德，是不是想多开药？”林小清说，他最多建议患者一天三片，不敢再往上加了。
“早期足量”治疗是关键
带状疱疹是一种自限性疾病，不做任何治疗也可自动痊愈。中国50岁及以上人群每年新发带状疱疹病例约156万。这种折磨人的病尤其爱“欺负”老年人和免疫功能低下人群，可能引发脏器损害、中枢神经系统损伤，加重基础疾病。
对于患者而言，最可怕的不是疱疹，而是痛。有人将神经痛的感受形容为电击、刀刺、灼烧，疼痛程度堪比分娩，“痛到怀疑人生，不管什么姿势，稍微用力，就有猛的针扎痛感。”《带状疱疹中国专家共识（2018）》的数据显示，约9%-34%的患者会发生带状疱疹后遗神经痛，其中30%-50%的患者疼痛持续超过一年，部分甚至长达10年甚至更久。
“抗病毒治疗的关键在于早期、足量，目的在于缩短病程，减少后遗神经痛。”方锐华解释，发病后72小时内使用抗病毒药物效果最好。一旦超过72小时，并发症发生的概率就会成倍上升，产生后遗神经痛的概率也大大增加。
1996年，美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准伐昔洛韦用于带状疱疹治疗，标准剂量为每次1克，每天3次，疗程7天。在国外，包括药品说明书、临床决策支持系统UpToDate在内，均以此作为治疗带状疱疹的常规剂量。
2007年，国内知名皮肤病专家、原第三军医大学西南医院皮肤科医生郝飞进行过随机对照试验。一组患者采用伐昔洛韦1克、每日3次，共服7天；对照组患者采用伐昔洛韦0.3克、每日2次，共服10天。结果显示，高剂量的伐昔洛韦安全而有效，而且更能减轻疼痛程度较严重的患者的症状。
5年后，方锐华也按照同样的分组进行过一次疗效观察，得出了相同的结论：高剂量的疗法起效快、疗效好，并能明显减少后遗神经痛的发生率，值得临床推广。
治疗剂量偏低之外，医生们更担忧国产伐昔洛韦的药效。南方周末记者查询发现，国产伐昔洛韦绝大多数都未通过一致性评价，这意味着它们在质量可控性和疗效方面不能保证和原研药完全相同。“中国仿制药的参照药，很多都是国内其他厂家较早做的仿制药，越仿越走样。”一位医生担心企业偷工减料，同样化学名称的药品，药效却大不一样，导致带状疱疹患者遭受并发症风险和潜在的痛苦。
24年，将错就错
伐昔洛韦由跨国药企葛兰素史克研发，1995年在美国获批上市。一年之后，国内最早一款伐昔洛韦片（商品名明竹欣）经卫生部批准上市，由原四川抗菌素工业研究所制药厂生产。此后的24年里，包括丽珠制药、山东罗欣药业等多家企业纷纷开始生产伐昔洛韦的仿制药。
让人不解的是，为何伐昔洛韦引入国内后，连药品的规格和剂量都改变了？南方周末记者致电丽珠制药，工作人员并未正面回应，只是表示“不同医生有不同的用药习惯”。
“出现中国特色低剂量的原因在于，国内厂家没有将带状疱疹和单纯疱疹区分开来。”卓正医疗皮肤科医生、原陆军军医大学附属西南医院皮肤科副主任医师钟华解释，后者是一种由单纯疱疹病毒引起的皮肤损害，最常见的包括口角疱疹和生殖器疱疹，“这种病毒对伐昔洛韦的敏感度比带状疱疹病毒高2-10倍，因此低剂量就能见效。”换而言之，“中国特色”低剂量针对的是单纯疱疹。
钟华将这一离奇的失误归因于历史原因。20世纪90年代，国内的药物审批还不规范，大量药品生产批文泛滥市场，仿制药的质量普遍得不到保证，在疗效上也无法实现与原研药的相互替代。
但诡异的是，在这之后的24年里，大多数国产伐昔洛韦厂家一直将错就错，用治疗生殖器疱疹的剂量治疗带状疱疹。目前，仅有葛兰素史克的维德思等少数几个产品在说明书“用法用量”一栏将带状疱疹治疗和单纯疱疹治疗区隔——带状疱疹每天3次，每次1克；单纯疱疹每天1次，每次0.5克。
药品说明书不接轨，并非个例
早在2013年，郝飞和钟华等医生就在专业期刊《实用皮肤病学杂志》上发文，纠正带状疱疹治疗中的常见误区，其中专门提到了剂量问题，“不能用抗单纯疱疹病毒感染的剂量来治疗带状疱疹”。
翻阅国内的教科书和皮肤病专业书籍，方锐华发现，人民卫生出版社第七版的《皮肤性病学》和《中国临床皮肤病学》在带状疱疹的治疗上均已作出相应修改，遵循国际上推荐的剂量和疗程，但药品说明书迟迟未见修订。
钟华告诉南方周末记者，2019年，一些医疗圈的自媒体大V也尝试推动伐昔洛韦的合理化用药问题，“主要还是面向医生群体的科普，没有将建议传达到医政或药监部门，最终没能引起波澜。”
国内的药品说明书没能和国际标准接轨，带状疱疹并不是个例。
美林退烧药作为非处方药，妈妈们一般在家自行喂孩子服用，美林混悬液适用于1-12岁儿童的退烧。按照说明书上的剂量表，体重在10-15公斤的儿童，每次用量4毫升。但参照美国儿科医师协会推荐的最大给药剂量，14公斤的儿童每次需服用7毫升。“如果剂量没有用足，退热效果可能就不好。”和睦家的一位儿科医生告诉南方周末记者。
同样的情况还发生在阿莫西林身上。根据2013年修订的《儿童社区获得性肺炎管理指南》，4月龄-5岁的轻症患儿首选口服阿莫西林，每天每公斤体重服用80-90mg，而国产药品说明书对儿童每日的剂量建议是20-40mg/kg，每8小时1次。
生产企业主动跟踪药品上市后的安全有效性，既可以满足患者的知情权，又能降低用药安全风险，推动合理用药。但2018年曾有媒体做过统计，近10年间，鲜有药企主动修改药品说明书，大多数是国家监管部门要求企业修改。
尽管早已意识到了不合理用药，大多数医生依然只敢按照药品说明书开药。“超说明书用药，药房很可能不发药。科室能否通过药占比考核？我会不会被医保局查？”一位不愿具名的皮肤科医生解释。
药品说明书经国家药监局审核批准，具有法律效力。“万一发生药物不良反应，医生很可能会因为超说明书用药成为被告。”钟华说。她希望伐昔洛韦的合理用药问题引起基层医生和公众的注意，也希望说明书修订早日提上议事日程。
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